histerosalfingografi

PENDAHULUAN

Histerosalpingografi (HSG) merupakan suatu prosedur radiologi untuk melihat bayangan rongga rahim dan bentuk tuba fallopi. Biasanya dilakukan untuk mencari penyebab infertilitas 1,2. Waktu yang optimum untuk pemeriksaan HSG ini adalah pada hari ke 9-10 sesudah haid mulai. Pada saat itu biasanya haid sudah berhenti dan selaput lender uterus sifatnya tenang. Bilamana masih ada perdarahan, dengan sendirinya HSG tidak boleh dilakukan karena ada kemungkinan kontras masuk kedalam pembuluh darah balik 3.
Pertanyaan yang sering diajukan pasien adalah apakah pemeriksaannya sakit (nyeri), yang harus di jawab oleh dokter dengan terus terang. Pada waktu portio dijepit memang timbul rasa nyeri, tetapi dari pengalaman ternyata bahwa rasa nyeri ini sifatnya individual. Dengan penjelasan dari ahli radiologi, bahwa tindakan ini bukan suatu operasi melainkan hanya untuk memasukkan bahan kontras kedalam uterus, kebanyakan pasien merasa lega. Hal ini menimbulkan kerjasama yang baik antar pasien dengan dokter, hingga memberikan hasil pemeriksaan yang memuaskan. Sikap dan pengalaman ahli radiologi juga dengan sendirinya mempunyai peranan penting untuk keberhasilan pemeriksaan ini. Saat pemeriksaan HSG pada wanita dengan siklus haid tidak teratur ditentukan secara individual 3.
Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk mengemukakan prosedur pemeriksaan HSG dan peranan HSG dalam menggambarkan organ reproduksi wanita, serta membantu menurunkan tingkat infertilitas yang saat ini sudah sering dilakukan diberbagai rumah sakit.








BAHAN KONTRAS

Bahan kontras yang sering digunakan oleh ahli radiologi di Indonesia adalah zat kontras yang larut dalam air yaitu urografin 60% (meglumin diatrizoate 60% atau sodium diatrizoate 10%). Bahan kontras ini sifatnya encer, memberikan opasitas yang memuaskan dan mudah masuk ke dalam tuba dan menimbulkan pelimpahan kontras ke dalam rongga peritoneum dengan segera. Pada tahun-tahun terakhir ini dipakai juga bahan kontras lipiodol ultrafluid yang juga dipakai untuk pemeriksaan limfografi, sialografi, fistulografi, dan saluran-saluran yang halus. Kekurangan lipiodol adalah bahwa resorpsi kembali berlangsung lama sekali jika kontras ini masuk kedalam rongga peritoneum 1,3.
Jumlah bahan kontras yang digunakan berbeda-beda, tergantung pasien, tetapi biasanya mendekati 10 ml 1.
Kontras larut minyak sekarang sudah banyak ditinggalkan, karena komplikasi yang ditimbulkannya yaitu 1:
- Emboli paru
- Granuloma pada permukaan peritoneum
- Fibrosis peritoneum
- Penyerapan lebih lama

Bahan kontras lain yang juga sering dipakai dan memberikan hasil sama seperti urografin, misalnya hipaque 50% (sodium diatrizoate), endografin (meglumine iodipamide), diaginol viscous (sodium acetrizoate plus polyvinyl pyrolidone), isopaque (metrizoate), lipiodol ultrafluid, dan sebagainya 3.







INDIKASI HSG

Indikasi pemeriksaan histerosalpingografi 4,5 :
Infertilitas: untuk menggambarkan tuba fallopi dan salurannya sampai ke kavum peritoneum.
Abortus berulang: menggambarkan apakah ada kelainan bawaan pada kavum uteri.
Memonitor pasca operasi tuba, seperti pada prosedur sterisilasi.
Indikasi HSG yang paling sering ialah dalam ginekologi, baik sterilitas primer maupun sekunder, untuk melihat potensi tuba. Pada tuba yang paten akan terjadi pelimpahan kontras dari tuba ke dalam rongga peritoneum. Hal ini memberikan gambaran yang khas karena bahan kontras akan tersebar diantara lingkaran-lingkaran usus dalam perut 1,2,3. Selain itu HSG memberikan gambaran tentang kelainan-kelainan uterus dan kanalis servisis. Dengan demikian kelainan-kelainan bawaan uterus dapat diketahui. Kadang-kadang HSG juga dikerjakan sesudah operasi tuba untuk sterilitas guna menentukan berhasilnya tindakan operatif 3.
Pemeriksaan HSG sekarang juga dilakukan untuk menentukan apakah IUD (intra-uterine device) masih ada dalam kavum uteri. Untuk indikasi ini, sebaiknya dibuat dahulu foto polos abdomen untuk melihat apakah IUD masih didalam abdomen. Jika tidak nampak lagi, IUD yang sengaja dibuat opak, maka HSG tidak perlu dilakukan. Jika IUD berada jauh dari lokasi uterus, misalnya di abdomen bagian atas, maka dengan sendirinya HSG tidak perlu dikerjakan lagi 3.
Selain itu terbukti bahwa HSG juga mempunyai efek terapeutik, bahwasannya kehamilan sering terjadi segera sesudah pemeriksaan HSG dilakukan. Kemungkinan besar kontras membuka secara mekanis obstruksi-obstruksi yang disebabkan oleh sekret, melepaskan adesi yang ada dalam tuba, meluruskan bengkokan tuba dan menimbulkan peristaltik yang lebih aktif karena masuknya bahan kontras. Kalau memang demikian, maka pemakaian kontras yang dicampur dalam minyak seperti lipiodol ultrafluid dapat menyebabkan kehamilan lebih banyak dibandingkan dengan pemakaian kontras yang cair 3.
HSG juga diindikasikan jika ada perdarahan per vaginam sedikit, misalnya disebabkan oleh mioma uteri, polip endometrium, adenomatorus, dan lain-lain. HSG juga dapat dilihat jika ada kelainan bawaan uterus atau adhesi dalam kanalis servisis dan kavum uteri yang dapat menyebabkan abortus. HSG kadang-kadang dilakukan sesudah section caesaria untuk melihat parut-parut pada cerviks dan uterus. Tumor maligna kavum uteri kadang-kadang juga perlu diperiksa dengan HSG untuk melihat lokasi, ekstensi, dan bentuk tumor. Tumor maligna seperti koriokarsinoma memperlihatkan bentuk yang khas pada HSG 3,6.
Sekarang HSG juga perlu dilakukan pada kasus-kasus inseminasi buatan. Sebelum melakukan inseminasi, sebaiknya dilakukan HSG untuk melihan kelainan pada traktus genitalis 3.




















KONTRA INDIKASI HSG


Kontraindikasi pemeriksaan HSG 4,5:
Infeksi pelvis yang aktif dapat menyebarkan infeksi
Penyakit ginjal atau jantung yang berat
Hipersensitifvitas pada zat kontras
Pasien yang baru di kuretase
Kehamilan
Seminggu sebelum menstruasi berikutnya dan belum lebih seminggu setelah menstruasi
Pada umumnya penentuan indikasi pemeriksaan HSG dibuat oleh ahli obstetri ginekologik. Proses-proses inflamasi yang akut pada abdomen merupakan kontra indikasi. Pada hamil muda, pemeriksaan ini tidak boleh dikerjakan, karena bahaya terjadinya abortus. Lagi pula radiasi terhadap fetus tinggi sekali. Pada umumnya pada hamil muda tak boleh dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen, karena sel-sel fetus masih dalam stadium pembagian yang aktif.
Kontra indikasi lain adalah perdarahan pervaginam yang berat. Pemeriksaan tertentu harus ditunda sampai perdarahan berhenti. Jika ada perdarahan, maka bahan kontras bias masuk kedalam vena uterina dan vena ovarii, masuk kedalam vena kava inferior, jantung sebelah kanan, kemudian masuk kedalam paru-paru.
Tuberkulosis aparat genital tidak merupakan kontra indikasi yang absolut, malahan kadang-kadang penyakit ini ditemukan pada pemeriksaan HSG.
HSG juga tidak boleh dilakukan segera setelah dikerjakan kuretase atau dilatasi kanalis servikalis, karena ada kemungkinan masuknya kontras kedalam vena-vena sekitar uterus. Penyakit ginjal dan jantung yang sudah lanjut juga merupakan kontra indikasi untuk dilakukan HSG. Pemeriksaan HSG juga tidak dilakukan segera setelah dan sebelum menstruasi karena pada saai ini, endotel menebal dan dapat terjadi intravasasi kontras, sehingga interpretasi foto akan lebih sulit.


KOMPLIKASI PEMERIKSAAN HSG


Pada umumnya pemeriksaan HSG hanya ringan saja. Keluhan utama ialah rasa nyeri pada waktu pemeriksaan dilakukan. Rasa nyeri ini akan hilang sendiri dalam beberapa jam. Kadang-kadang timbul keadaan pra-renjatan (pre-shock) karena pasien sensitif terhadap zat kontras. Tensimeter dan obat-obat untuk keadaan darurat harus selalu tersedia. Keadaan ini biasanya dapat ditanggulangi dengan mudah pada pemeriksaan HSG 3,4.
Resiko radiasi pada pemeriksaan HSG tidak bisa kita hiraukan begitu saja, namun keakuratan diagnosis juga sangat dibutuhkan, sehingga resiko radiasi tidak menjadi penghalang bagi kita utuk melakukan pemeriksaan HSG 1.
Pada proses inflamasi, infeksi pelvis, penyakit menular seksual yang tidak diobati, yang tidak dideteksi oleh dokter, dapat menjadi lebih parah akibat pemeriksaan ini 3,4,5.

















PROSEDUR PEMERIKSAAN HSG

Persiapan 1,4,7
Sebaiknya HSG dilakukan seminggu setelah menstruasi, sebelum ovulasi untuk meyakinkan bahwa pasien tidak sedang hamil pada saat pemeriksaan.
HSG tidak boleh dilakukan bila ada tanda-tanda inflamasi. Diperhatikan apakah ada infeksi pelvis kronis dan penyakit menular seksual pada saan pemeriksaan.
Malam sebelum pemeriksaan, pasien diberi laksatif untuk mengosongkan saluran cerna, sehingga uterus dan struktur disekitarnya terlihat dengan jelas.
Beberapa saat sebelum pemeriksaan dapat diberikan sedatif ringan untuk mengurangi ketidaknyamanan, Antibiotik juga dapat diberikan sebelum dan sesudah pemerksaan.
Harus dilakukan tes alergi terhadap zat kontras, juga dijelaskan akan rasa sakit yang akan dialami pasien.
Semua pakaian dibuka, termasuk perhiasan, kaca mata dan benda-benda logam yang dapat merancukan bayangan sinar-x. Pasien memakai gaun khusus saat pemeriksaan.
Sebelum dilakukan pemeriksaan HSG atau pemeriksaan lain, ada baiknya dibuat foto polos abdomen terlebih dahulu. Pemeriksaan ini sering kali dilakukan dengan film ukuran 18 x 24 cm atau 24 x 30 cm untuk meliputi daerah vesika dan uterus dalam pelvis. Jika ada indikasi, maka ada kalanya perlu dibuat foto seluruh abdomen termasuk lengkung diafragma kanan dan kiri, biasanya cukup dengan film ukuran 30 x 40 cm. Pada infertilitas kadang-kadang diperlukan juga membuat radiogram paru, karena infertilitas mungkin merupakan akibat penyakit tuberculosis paru yang masih aktif.
Proteksi Radiasi; Perhatian khusus perlu diberikan untuk menjaga radiasi seminimum mungkin karena penggunaan kilovolt yang tinggi. Intensifikasi bayangan harus dijaga kualitasnya sebaik mungkin. Begitu juga dengan tangan yang memberikan injeksi contrast pada saan fluoroskopi harus dilindungi. Perlindungan dibuat dari lembaran timah karet yang tebal diletakkan dibawah kaki pasien dengan batas bagian atas tepat dibawah simfisis pubis. Sorotan sinar-X harus disejajarkan agar tangan ginekologis tidak teradiasi.

Peralatan 1,4,5,7
Peralatan radiologi yang digunakan meliputi: meja radiologi, tabung sinar-x dan monitor yang berada di ruang pemeriksaan atau dekat ruang pemeriksaan. Untuk melihat gambaran pada proses pemeriksaan, gambaran sinar-x di ubah menjadi gambaran video, disaat yang bersamaan radiographer mengambil gambar yang dicetak pada film.
Alat-alat lain yang diperlukan adalah 2 porsio tang, 2 spekulum vagina, sonde uterus, sarung tangan, lampu dan lain-lain sesuai kebutuhan. Alat yang dipilih untuk HSG ini ideal memenuhi beberapa kriteria yaitu mudah digunakan, memberikan gambaran anatomi uterus dan tuba dengan baik, mencegah kontras kembali ke vagina, terhindar dari trauma serviks dan uterus, dan bila perlu posisi pasien dapat diubah sesuai kebutuhan.
Jangan lupa mempersiapkan obat-obatan emergensi.

Prosedur 1,4,5,7
Ada beberapa teknik yang dapat digunakan untuk mengerjakan HSG ini. Menurut Sutton pemeriksaan ini lebih memuaskan apabila dikerjakan dibawah anestesi umum, baik bagi pasien maupun untuk kepentingan diagnosa yang akurat. Tetapi beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa tidak diperlukan sedatif maupun anestesi untuk mengerjakan HSG ini.
Persiapan pasien yang akan dilakukan pemeriksaan meliputi:
Setelah kandung kemih dikosongkan dan pembersihan perineum, pasien ditempatkan di meja pemeriksaan.
Posisikan pasien dengan posisi litotomi, dengan lutut yang difleksikan dan dirilekskan.
Setelah posisi meja di atur, posisikan pasien dan film untuk difokuskan pada titik 5 cm dari simfisis pubis; film ukuran 24x30 merupakan ukuran yang sering digunakan dengan posisi memanjang
Posisi monitor berada ditempat yang mudah dilihat. Peralatan diletakkan pada posisi yang mudah dijangkau, jangan terlalu banyak baki. Penerangan harus cukup.
Gunakan speculum dengan ukuran yang sesuai. Hindari benturan dan suara-suara gemerincing dari peralatan yang akan dipakai.
Sebelum memasukkan speculum, perhatikan alat genital pasien. Dengan sarung tangan, kuakkan labia dan perhatikan orifisium dan introitus vagina. Lihat apakah ada inflamasi atau ulserasi yang menyulitkan posisi speculum dan bahkan menyakitkan. Jika ditemukan proses inflamasi yang berat, pemeriksaan harus ditunda sampai inflamasi diatasi. Ukuran pembukaan vagina menentukan apakah speculum mudah atau sulit masuknya. Sebelum memasukkan speculum, sebaiknya ukur dulu jarak cervix dengan cara digital menggunakan jari. Cervix akan terasa seperti ujung hidung.
Sebelum dilakukan pemeriksaan, pasien diberikan penjelasan secara singkat mengenai tindakan yang akan dilakukan. Kemudia pasien dibaringkan dalam posisi litotomi, dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik. Spekulum dimasukkan secara perlahan dan serviks dijepit dengan tenakulum dengan arah melintang. Pilih speculum yang nyaman dipakai.
Dilakukan sondase untuk mengetahui dalamnya kavum uteri dan arah fleksi, kanula dengan konus yang sesuai dipasang 1-2 cm dari ujung, spuit yang berisi kontras dipasang dan sedapat mungkin kanula dicegah agar tidak mengandung udara. Kanula dimasukkan dalam ostium uteri eksterna. Kanula dan tenakulum difiksasi sedemikian rupa, sehingga tidak terjadi kebocoran kontras.
Spekulum dikeluarkan dan pasien degeser ke tengah meja. Dilakukan penyemprotan kontras sambil dilakukan fluoroskopi. Pemotretan pertama dilakukan sewaktu kavum uteri terisi kontras dan dilakukan traksi. Biasanya diperlukan 2 cc kontras untuk mengisi kavum uteri. Pemotretan selanjutnya sewaktu tuba telah terisi dan terjadi tumpahan kontras. Umumnya untuk prosedur HSG ini diperlukan 4-6 cc kontras. Pada uterus yang abnormal jumlah kontras yang dipakai bisa lebih banyak, misalnya pada hidrosalping, bisa memakai kontras 10 cc atau lebih. Sedangkan uterus nullipara jumlah kontras hanya 3-4 cc.
















ANATOMI ALAT REPRODUKSI WANITA 2,5

Uterus:
Terdapat dalam rongga panggul, bentuknya seperti buah peer, panjang 6,5 cm – 6 cm dan tebal 2,5 cm – 4 cm. Uterus terletak di belakang kandung kencing dan di depan rectum. Uterus terdiri dari fundus uteri yang merupakan bagian terbesar, dan ismus uteri yang menghubungkan korpus dan serviks. Kanalis servikalis berbentuk spindle, panjangnya 2 cm – 3 cm. Biasanya pada nullipara ostium uteri eksterna terbuka hanya 0,5 cm.
Beberapa posisi uterus:
Antefleksi
Retrofleksi
Anteversi
Retroversi
Dinding uterus terdiri dari luar ke dalam yaitu perimetrium, miometrium dan endometrium. Uterus mempunyai alat penahan dan penggantung yaitu ligamentum teres uteri, ligament kardinale dan ligamentum rekto uterina.

Saluran telur (tuba uterina):
Merupakan saluran membranosa yang mempunyai panjang kira-kira 10 – 12 cm. Terdiri dari 4 bagian yaitu:
Pars interstisialis, yaitu bagian yang menempel pada dinding uterus
Pars ismika, merupakan bagian medial yang menyempit seluruhnya
Pars ampularis, bagian yang berbentuk saluran agak lebar
Infundibulum, bagian ujung tuba yang terbuka kearah abdomen dan mempunyai fimbria.

Ovarium:
Terletak dalam fosa ovarika, terdapat dua buah di kanan dan kiri dengan mesovarium menggantung di bagian belakang ligamentum latum. Ukuran normal ovarium, panjang 2,5 – 5 cm, lebar 1,5 – 3 cm dan tebal 0,6 – 1,5 cm.
Sistem vaskularisasi:
Uterus mendapat perdarahan dari arteri uterina yang merupakan cabang terbesar dari arteri iliaka interna, berjalan di dalam jaringan ikat subperitoneal menyilang ureter dan menuju basis ligamentum latum kemudian menuju ke uterus setinggi serviks dan bercabang jadi arteri vaginalis menuju vagina.
Tuba uterina mendapat perdarahan dari r. tubarius arteri uterina dan r. tubarius arteri ovarika. Memberi 6-8 cabang ke sekitar tuba dan membentuk arcade. Ovarium mendapat perdarahan dari arteri ovarika yang merupakan cabang dari aorta dan berjalan di atas m. psoas di depan ureter menuju ligamentum suspensorium ovarii. Ovarium juga mendapat perdarahan dari cabang arteri uterina. Vena berjalan sesuai dengan jalannya arteri.


GAMBARAN HISTEROSALPINGOGRAFI NORMAL 2,3,4,5,6,8


Kanalis servikalis panjangnya 3-4 cm atau kira-kira sepertiga panjang uterus. Bentuknya lonjong. Ismus antara kavum uteri dan kanalis servikalis lebih sempit. Ostium uteri internum nampak seperti penyempitan pendek. Kavum uteri berbentuk segitiga, sisi dan fundus uteri lurus atau konkaf. Fundus kadang-kadang konfeks dan lebih lebar daripada panjang uterus.
Jarak antara kornu kanan dan kiri rata-rata 3,5 cm. Sfingter kornu bentuknya khas seperti bawang. Apeks kornu langsung berlanjut pada ismus tuba. Ismus tuba ini panjangnya variable, nampak seperti garis potlot pada radiogram dan jalannya bergelombang. Ismus tuba kemudian melebar sebagai ampula tuba.

Gambar 1
Gambar 1: Gambaran histerosalpingografi normal menunjukkan lengkung konkaf yang halus dari fundus uteri.





























KESIMPULAN

Histerosalpingografi (HSG) merupakan suatu untuk pemeriksaan dasar untuk mengetahui anatomi dan fisiologi alat genital wanita, melihat bayangan rongga rahim dan bentuk tuba fallopi. Biasanya dilakukan untuk mencari penyebab infertilitas
Bahan kontras yang sering digunakan oleh ahli radiologi di Indonesia adalah zat kontras yang larut dalam air yaitu urografin 60%
Indikasi HSG yang paling sering ialah dalam ginekologi, baik sterilitas primer maupun sekunder, untuk melihat potensi tuba
Kontraindikasi HSG:
a. Infeksi pelvis yang aktif: dapat menyebarkan infeksi
b. Penyakit ginjal atau jantung yang berat
c. Hipersesitifvitas pada zat kontras
d. Pasien yang baru di kuretase
e. Kehamilan
f. Seminggu sebelum menstruasi berikutnya dan belum lebih seminggu setelah menstruasi
Pemotretan pertama dilakukan sewaktu kavum uteri terisi kontras dan dilakukan traksi. Biasanya diperlukan 2 cc kontras untuk mengisi kavum uteri. Pemotretan selanjutnya sewaktu tuba telah terisi dan terjadi spill.










DAFTAR PUSTAKA
Bryan G J. et al. Hystero-salpingography, Diagnostic Radiography, Fourth Edition 1987: 351-355
Hiramatsu Y, MD. Hysterosalpingography, The Asian-Oceanian Textbook of Radiology, First Edition 2003: 845-848
Rasad S. Hysterosalpingography, Radiologi Diagnostik, Edisi Kedua, 2008: 321-324
Sutton D. Hysterosalpingoraphy, A Text Book of Radiology and Imaging, Fourth Edition 1987: 1246–1252
Meschan I, MA, MD. The Genital Sistem, An Atlas of Anatomy Basic to Radiology, Volume 2, 1975: 1075-1080
Daffner R H, MD. Gynecologic Imaging, Clinical Radiology, First Edition 1993: 260-262
Ballinger P W. et al. Female Radiography, Merill’s Atlas of Radiographic Positions and Radiologic Procedures, Tenth Edition, 2003: 260-264
Ubeda B. et al. Hysterosalpingography: Spectrum of Normal Variant and Nonpatologic Findings. AJR July 2001; 177: 131-135